為醫(yī)療界期待已久的《關于改革完善全科醫(yī)學培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（下稱《意見》）終于在1月24日由國務院辦公廳發(fā)布。1月25日，國家衛(wèi)計委副主任曾益新、教育部、國家中醫(yī)藥管理局相關負責人出席國務院新聞辦公室發(fā)布會，解讀《意見》。
發(fā)布會后，記者也邀請到一名在社區(qū)執(zhí)業(yè)的資深全科醫(yī)生云石（化名）從一線執(zhí)業(yè)者的角度對《意見》做出解讀。
為方便讀者全方位、多視角地獲得對《意見》的解讀，本文采用問答形式。
記者：《意見》開篇第一句即提出“全科醫(yī)生是居民健康和控制醫(yī)療費用支出的‘守門人’”。如何理解全科醫(yī)生的職能定位，特別是“控制醫(yī)療費用支出”？
曾益新：“守門人”有兩個含義，一是對疾病第一時間診斷，進而篩選過濾；二是把控醫(yī)療費用。
老百姓得病，第一道關口應該是全科醫(yī)生，因為全科醫(yī)生絕大部分都應該是工作在基層。經(jīng)過全科醫(yī)生的診斷，如果是小問題，他可以治療，如果是比較復雜的問題，就轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機構，全科醫(yī)生可以做篩選。因為他在社區(qū)居住，能夠提供長期、連續(xù)的健康照料，了解每個家庭的情況，每個人的生活習慣。如果有人肚子痛，他知道這個人比較喜歡喝酒，或者有什么不良嗜好，就可以結(jié)合過去的病史，相對準確地做出診斷，我們稱之為“熟人醫(yī)療”，這與去大醫(yī)院看病的“陌生人醫(yī)療”不一樣。
因為全科醫(yī)生工作在社區(qū)，可以宣傳、普及、推廣健康理念，從事預防保健和健康管理的工作，通過這些工作減少疾病發(fā)生，或者把一些疾病控制在早期狀態(tài)，如果是大病也能夠早期發(fā)現(xiàn)。從這個角度來說，全科醫(yī)生也是控制醫(yī)療費用支出的“守門人”。
云石：作為居民健康的守門人，我想經(jīng)過全科在國內(nèi)的發(fā)展，已經(jīng)部分實現(xiàn)了這項職能。但作為“控制醫(yī)療費用的支出”的守門人，我不知道怎么去做。全科醫(yī)生沒有受過“控費”相關的專業(yè)訓練，也沒有相關的制度建設和資金保障讓全科醫(yī)生履行這項職能。在我看來，一個醫(yī)生應該扮演的角色是科學合理地維護居民健康。當然，一個合理的治療就包括不浪費的治療，我想我能做的是不浪費，而不是去控費。
記者：全科醫(yī)生培養(yǎng)方面，《意見》有哪些亮點？
云石：《意見》提出，“鼓勵有條件的高校成立全科醫(yī)學教研室、全科醫(yī)學系或全科醫(yī)學學院”。在高校成立全科醫(yī)學教研室、全科醫(yī)學系或全科醫(yī)學學院是十分必要的，擁有一支了解全科實踐狀況，深入研究全科發(fā)展歷史和全科發(fā)展理念，以全科教學為主要工作的師資隊伍，是全科事業(yè)的福音，因為基層醫(yī)生將擁有適合我們的教育大綱和教學方法，而不是將專科知識簡化后要求全科醫(yī)生掌握。
現(xiàn)在有不少醫(yī)院將老年科或者老年病房作為全科醫(yī)學教研室，這就很合適。在大醫(yī)院里研究怎樣以患者為中心，整合多學科技術對患者提供綜合照顧。這些經(jīng)驗對基層的全科醫(yī)生是更為直觀的教學案例。同時大醫(yī)院的全科醫(yī)學科也是基層醫(yī)療重要的轉(zhuǎn)診方向，畢竟有一部分病人，基層醫(yī)生也難以判斷應該向哪一個專科的專家求助。
當然，也有一些醫(yī)院把全科掛靠在急診科底下，這可能就有一些偏差，因為急診和全科在病種上看似完全重合，但在疾病發(fā)展階段上基本是分開的。一般說，只要歸急診的患者，全科醫(yī)生就會顯得力不從心。比如，一位高血壓患者，找到社區(qū)的全科醫(yī)生，我們首先要判斷他急不急，危不危險。如果危險，我們可以給患者緊急處置，并且聯(lián)系120，在這種情況下，只要把患者交給120的醫(yī)生，全科醫(yī)生的工作就完成了。
鼓勵高校“開設全科醫(yī)學概論等必修課程”是挺好的規(guī)定。這意味著醫(yī)學院每年培養(yǎng)幾萬名醫(yī)學生，不管他們將來從事內(nèi)科還是外科，都知道全科在做什么，這就有利于將來專科醫(yī)生與全科醫(yī)生的對接，因為上過全科醫(yī)學概論課程的專科醫(yī)生明白如何與全科醫(yī)生打交道，也會了解全科與專科的區(qū)別，更有利于確立全科與專科之間的邊界。
當然，“依托全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地和主力全科醫(yī)生培訓基地，建設一批全科醫(yī)學實踐教學基地。”這一點非常重要，意味著醫(yī)生是在接受了全面的本科教育之后，在規(guī)培階段明確方向。
最后，《意見》鼓勵醫(yī)學院校在全科培養(yǎng)基地聘請“有教學潛質(zhì)的全科醫(yī)生”承擔教學任務。醫(yī)學發(fā)達國家都是這么做的。專科醫(yī)生只能教全科醫(yī)生解決專科問題，而全科的特點，比如綜合照護、連續(xù)性管理、以家庭為單位的健康照護，這些經(jīng)驗，必須由優(yōu)秀的全科醫(yī)生傳授給年輕的醫(yī)生。專科教學與全科教學在目的上可能有差別，比如一些專科的教學以系統(tǒng)講解、案例教學為主，全科教育更多地是用案例討論，比如討論對患者個人的照顧，如何考慮患者的需求等等。專科老師教給學生的是醫(yī)學的思維方式，全科醫(yī)生作為老師，傳授的是照顧和干預的經(jīng)驗及技巧。
記者：為了提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力，《意見》提出按照“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”要求，合理核定政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效工資總量，如何理解？
曾益新：這個文件主要是問題導向，當前全科醫(yī)生隊伍面臨哪些問題，這個文件就要直奔這些問題。現(xiàn)在一個最突出的問題是全科醫(yī)生崗位的吸引力還不足夠，全力提升全科醫(yī)生崗位吸引力，才能有更多的年輕人愿意加入這個隊伍，數(shù)量才能上的去，質(zhì)量也能上的去。
改革完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的績效工資政策，其中有一系列的措施，包括把家庭醫(yī)生簽約服務費作為全科醫(yī)生的收入來源，鼓勵地方政府實施全科醫(yī)生特崗計劃等等。這樣，收入來源擴大了，全科醫(yī)生的薪酬水平能夠提高，就會有比較好的吸引力。
云石：我認為這是在過去“收支兩條線”的基礎上做得改進。能夠在激活基層全科上發(fā)揮一定的作用。
記者：《意見》明確醫(yī)療機構相關布局規(guī)劃不對全科診所做出限制，實行市場調(diào)節(jié)。在您看來，未來全科診所的發(fā)展前景如何？一些明星醫(yī)生在創(chuàng)辦診所的過程中遭遇了很多挫折，您覺得原因何在？
云石：規(guī)劃的目的之一是防止醫(yī)療資源錯配導致的浪費，作為不需要很多化驗檢查設備的全科診所，其實不存在浪費問題。此外，不同的醫(yī)生有不同的專業(yè)方向，即便在同一個區(qū)域內(nèi)，也有不同的服務人群，因為一名醫(yī)生服務的優(yōu)缺點、溝通能力等，對患者來說都意味著不同的選擇，老年患者可能為了溝通方便些，偏好年齡稍微大一點的醫(yī)生；也有些患者更偏好高學歷的醫(yī)生。實行市場調(diào)節(jié)就是允許市場競爭，讓從業(yè)者在競爭中提升自己的水平，這是非常好的。
前景如何，我很難預測。我想一個人的精力是有限的，即便把全部的時間、精力和熱情都投入到醫(yī)學上，也不見得能獲得成功。創(chuàng)辦一家全科診所，需要經(jīng)營管理，還要很強的診療能力，非常不易。所以個人創(chuàng)辦診所的前提是整個社會為全科醫(yī)生提供一個非常好的環(huán)境。假使一名全科醫(yī)生每天都忙于處理與居委會、街道、派出所、工商局和稅務局等等行政事務，還能處理得非常漂亮，我很難相信他同時是一名好的全科醫(yī)生。專業(yè)的醫(yī)學人才開診所，要兼顧處理這么多行政事務，某種程度上是對寶貴的醫(yī)學人才資源的浪費。
記者：《意見》還提出“深化醫(yī)保支付方式改革”，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推行門診統(tǒng)籌按人頭付費。有條件的地區(qū)可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，對于經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。您如何評價？
云石：在我看來，門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構很難行得通。
另一個問題在于，按人頭付費相當于在居民和家庭醫(yī)生間的健康照顧的關系外，又建立一個矛盾的利益關系。比如一名家庭醫(yī)生簽了2000名居民，為了讓自己不虧，他理論上就有使用便宜藥、少做或不做檢查傾向。但是患者想要最好的藥，一旦患者認識醫(yī)患利益不統(tǒng)一，雙方的關系就會非常緊張。
“經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。”這在利益架構上將全科醫(yī)生與患者置于利益矛盾之中。因為對于全科醫(yī)生來說，只要這個患者上轉(zhuǎn)，自己的收益就會受損。基于這樣不良利益的關系，患者也會產(chǎn)生“全科醫(yī)生可能為了自己的經(jīng)濟利益而損害患者的健康利益”的推斷。
毋庸置疑，上述推斷是有其合理性的。當全科醫(yī)生必須平衡患者的健康及經(jīng)濟利益的同時還要平衡個人的經(jīng)濟利益，這對全科醫(yī)生提出了太高的要求。面對高不可攀的要求，一般人的選擇往往是—逃避。
醫(yī)療費用控制，目前可行的途徑應當是減少浪費以及“減少疾病發(fā)生，或者把一些疾病控制在早期狀態(tài)”。而技術管理是有效的和可接受的辦法。如果基層的全科醫(yī)生開出了不合理的處方，醫(yī)保就拒絕支付；如果化驗檢查的陽性率很低，就可以扣除一定的績效；如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)診質(zhì)量問題，包括“該轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)”的以及“不該轉(zhuǎn)也轉(zhuǎn)”的，可以做事后評價，作為全科醫(yī)生績效的參考依據(jù)；高血壓、糖尿病的控制率也是重要的績效調(diào)控指標。但是無論如何，不能在基層醫(yī)生與患者之間形成利益矛盾。
《意見》提出有條件的地區(qū)可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊，對于經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。“有條件的地區(qū)可以探索”的提法是非常正確的，因為管理是復雜的，需要反復實踐和探索的，需要正視和調(diào)整利益關系的，急不得！冒進不得！讓基層醫(yī)生“管錢”，寧可暫時不做，也不要“先干，有問題再改”。（來源：健康點healthpoint）
