“按病種付費”是國內外證明行之有效的醫(yī)保控費方式，其對應的一個學術范疇是DRGs（單病種付費體系）。

這本質上也是一種衛(wèi)生經濟學的概念，跟臨床路徑有聯(lián)系也有區(qū)別，其根本的意圖是：希望用與社會支付能力相適應得、可負擔的治療手段，來對常見病多發(fā)病進行診治，并抑制不合理的醫(yī)療費用增長，核心是想從源頭上根治“過度醫(yī)療”！

其實“按病種付費”與一致性評價，及馬上要大規(guī)模啟動的中藥注射劑和輔助用藥的上市后再評價是一脈相承的，相比簡單粗暴的各個省市，各個醫(yī)院人為設定的以用藥銷售額為主要控制目標，一旦某些藥超限就要停用的名單，這個將更有說服力，更持久。

因為上述一些土政策只能是臨時性的，并且有時是經驗性和放不上臺面的一些措施。換句話說，醫(yī)院到最后醫(yī)保拒付或者費用不堪重負的時候，進行所謂停藥或者抑制一些處方量比較大的用藥，這反而說明了另外一個問題：醫(yī)院早就心知肚明之前大量的用藥是不合理的，是由于某種原因驅動的，現(xiàn)在各種措施看起來風風火火，其實都在打自己的臉！

那么DRGs（單病種付費系統(tǒng)）是真正重磅級的改革措施，將會對醫(yī)藥耗材市場產生重大影響。

首先由于各個省的醫(yī)保支付能力、經濟水平、用藥情況會有所不同，“按病種付費”估計會以各個省為單位進行下發(fā)，靈活性下放到到地方后，國家會有一個窗口指導意見。

當然在具體執(zhí)行的時候，肯定會有一些醫(yī)院和醫(yī)生以并發(fā)癥或者不納入等為由，從檢查、用藥以及相關的“病歷寫作”上做一些擦邊球，來進行一部分規(guī)避，但整體來講趨勢卻是不可逆轉。

“按病種付費”到達醫(yī)院和科室之后，拆解一下可以有以下四個部分：

第一部分，固定型費用。包括常規(guī)基礎的護理費、床位費等一些相對固定的開支；

第二部分，醫(yī)生的診療費、手術費、監(jiān)護費、高級護理費等。隨著醫(yī)保控費、藥品零加成之后，國家把這部分技術勞務的收費標準開始提升，比重也逐漸越來越大；

第三部分，檢查費、檢驗費。這部分醫(yī)院的毛利會比較高，在藥品零加成背景下，醫(yī)院也有動力進行過度檢查與檢驗，不過在臨床路徑和“按病種付費”的體系的雙重擠壓下，醫(yī)生可以自由決策的額外檢查將會大幅度減少；

第四部分，就是用藥、器械及耗材。

在一個總費固定的盤子上，我們可以看到第一部分是不會變的，二三四部分就會形成一個動態(tài)博弈。我們單純從經濟學角度分析，診療費、手術費、監(jiān)護費、高級護理費等這些是相對高毛利的產品，而作為一個醫(yī)院管理者來說，這部分收費是相對越多越好。

接下來是檢驗和檢查，也是相對高毛利產品，在國家事實上不斷推進“醫(yī)藥分開”，斬斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的背景下，所有的醫(yī)院都會讓醫(yī)生相對來說多開檢查檢驗。

最后一塊就是用藥、器械和耗材了，特別是藥品零加成之后（未來器械耗材也不樂觀），這塊變成了負毛利產品，虧本生意誰會做？所以醫(yī)院無動力去賣藥，甚至想把這塊成本甩出去，但又想憑壟斷的控制力，從第三方獲得所謂藥事費的純收入。但在實踐中，我們可以看到，為什么國家省市和醫(yī)院出了各種意見指導政策，希望可以控制一些不合理的用藥增長包括高值耗材等，但仍然會屢屢被突破，這里面是還有基本的經濟學杠桿原理，因為很多藥品是有回扣的！

絕大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)生收入從二三里面獲得提成比例都是不高的，目前基本上檢驗檢查開單沒有什么提成，診療費會有一些，但很多也會進行“全成本核算”以后發(fā)給科室，同時醫(yī)生這部分浮動收入是要納稅的。但是醫(yī)藥回扣（包括器械耗材）分得的都是自己的，通常會在終端價的20%左右，因為是灰色的，都是現(xiàn)金。

所以醫(yī)生作為一個群體來說，會更有動力去開有回扣的藥，這是一個普遍事實，雖然本質上的確是不合規(guī)也不道德的。當然你去跟醫(yī)生去講這些，他會跟你說收入低，工作疲勞壓力大等等，其實這是兩個“風馬牛不相及”的事。是不是出租車司機抱怨收入低就可以拉著客人繞遠路？教師抱怨收入低就可以故意課內不講一些內容，而讓學生參加他的私下補課？

所以你將醫(yī)院看做是一個局部壟斷企業(yè)就更加清晰了，朱恒鵬老師在最新文章《中國過度醫(yī)療的根源與破解》中論述的非常到位，在醫(yī)療服務價格多年管制的背景下，醫(yī)院自然開始捆綁過度檢查和過度用藥，從非管制領域獲利來進行補貼。特別在原來藥品有加成制度的背景下，多用藥多用器械耗材，醫(yī)院整體也有利可圖，相對來說就會放任這樣的事情。

但是在單病種付費（總額限定）的新形勢下，醫(yī)院作為一個整體，將會強力控制醫(yī)生這種行為。

這是為什么呢？因為醫(yī)院包括科室獲得的收入中，有很大一部分會去補貼其他人員，包括護士、收費處，it技術，行政人員和保安保潔等等。之前醫(yī)院藥品是有加成的，機構與醫(yī)生都能獲益，皆大歡喜，即使不當之處，醫(yī)院也“就睜一只眼閉一只眼”了。

但是整個診療過程總額限定的支付方式變革后，當醫(yī)生為了個人利益多開一些藥的時候，他必然會損害系統(tǒng)內所有其他群體的利益，換句話說，錢就這么多，你貪心多拿了，所有人的眼睛都會盯著你，這個“內控型”制約將是非常厲害的，就像胳膊擰不過大腿，醫(yī)生還是擰不過醫(yī)院的！

因為前面第二第三部分的毛利相對高，在醫(yī)院的指導窗口下，最后一定會強力壓縮第四部分：醫(yī)保高價用藥與高值耗材！醫(yī)院希望科室用最可靠、經濟有效的辦法進行臨床診療，將這部分省下來的錢以高毛利服務方式收走。這樣特別是一大批的輔助用藥和中藥注射劑，臨床使用巨大但又沒什么明確效果與作用機理的“中國神藥”，將會受到重創(chuàng)，甚至不需要臨時限制了，而是直接從醫(yī)院清走！

并不是說輔助用藥不好或不可以用，只是在原來以回扣為驅動的銷售模式下，一些貴的輔藥把一些便宜的藥硬生生擠出去了，因此DRGs會讓這一部分的增長出現(xiàn)斷崖式的暴跌，醫(yī)院可能還會請回一些比較便宜的輔助用藥，用藥結構會發(fā)生變化。

同時一部分進口原研的醫(yī)保藥也自然會受到抑制，特別是在一致性評價之后，整個國家的窗口指導包括醫(yī)保支付改革，也希望這部分藥進行國產替代，所以明年這些醫(yī)保的原研高價藥整體來說將會下滑。

特別是這一兩年很多國內外藥企，削尖腦袋用了很多的辦法，談判降價進入醫(yī)保，未必是劃算的（當然國家談判專門提出不占藥占比的除外），有些強行進醫(yī)保的產品未來兩三年很可能會出現(xiàn)量價齊跌的自我衰減循環(huán)！因為各種綜合性政策，會讓醫(yī)生越來越難處方比較貴的醫(yī)保藥，包括療效不明的中國神藥（絕大多數(shù)賣得好的神藥都進了醫(yī)保，這是歷史的原因）。事實上，有一部分自費的藥品或者放院外的藥品反而可能會受益，因為在總額控費的背景下，總有一部分患者會有臨床治療需求或者是本人經濟能力比較高，愿意嘗試更好的產品。
部分自費的藥可能會得到一定的增長，這一部分的醫(yī)保強力控費導致的溢出效應，將會由醫(yī)院自費藥房，社會連鎖藥店和DTP送藥來承接，并且這部分增量并不屬于醫(yī)藥電商，因為它有非常強的導向性和即時性。

所有的醫(yī)療醫(yī)藥政策其實都是一只只蝴蝶在扇動著翅膀，因此一系列的變化將在錯綜復雜的博弈中發(fā)生，有時候正向看不清方向，不妨倒過來看。從更長期的角度來說，誰能真正提高效率，降低全社會成本，特別是從患者根本利益出發(fā)，誰就一定會被支持，而那些臨床沒什么療效，巨額銷售主要靠回扣驅動的大批中國神藥，最終必將退出歷史舞臺！（轉載自HC3i中國數(shù)字醫(yī)療網）