合同編號：____________　　出質人（甲方）：___________________________________
　　地址：_____________________________________________
　　聯系人：___________________________________________
　　聯系電話：_________________________________________　　質權人（乙方）：___________________________________
　　地址：_____________________________________________
　　聯系人：___________________________________________
　　聯系電話：_________________________________________　　根據《擔保法》和《商標專用權質押登記程序》的規定，甲乙雙方遵循自愿和誠實信用的原則，經協商一致，達成協議如下：　　一、為了_____________________，甲方將其已注冊的使用在《商標注冊用商品和服務國際分類》第_________類_________商品上的第_________號_________商標質押給乙方，作為_________的擔保。
　　商標圖樣：（略）　　二、根據國家工商局指定的_________商標評估機構的評估，該商標的實際價值為人民幣_________元。　　三、主債權的種類、數額、履行期限
　　________________________________________________________________。　　四、甲方質押擔保的范圍為________________________________________。 　　五、質押期限為_______年_______個月，自_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。　　六、甲方未經乙方同意，不得將該質押商標轉讓或許可他人使用。經甲乙雙方協商一致后，甲方可以將質押商標轉讓或許可他人使用，但轉讓費不得低于該商標的評估價值。
　　無論轉讓或許可，甲方所得的轉讓費或許可費都應當用于清償所擔保的債權。　　七、如甲方到期不能履行本合同第三條規定的債務，乙方有權將質押商標拍賣或者變賣，用所得的價款清償債務。價款超過部分歸甲方所有，不足部分由甲方承擔。　　八、其他事項
　　_________________________________________________________________。 
甲方（蓋章）：______________　　乙方（蓋章）：______________
法定代表人（簽字）：________　　法定代表人（簽字）：________
_________年_______月______日　　_________年_______月______日
簽訂地點：__________________　　簽訂地點：__________________