專利名稱：_________
專利號：_________
許可方：_________
被許可方：_________
簽訂地點：_________
簽訂日期：_________年_________月_________日
有效期限至：_________年_________月_________日
鑒于許可方_________擁有_________專利，本專利為非職務發明創造，其專利號為_________，申請日為_________年_________月_________日，公告日為_________年_________月_________日。鑒于被許可方_________對上述專利有所了解，希望獲得本專利自用許可權。鑒于許可方同意將其專利實施權許可給被許可方自用。雙方一致同意簽訂本合同。
1、本專利是指由國家知識產權局授權的實用新型專利，專利號：_________，發明創造名稱：_________。本合同是專利實施自用許可合同，即被許可方有權依據本專利和設計圖設計、制造_________自用（含本單位使用其直接對外營業）。
2、本合同涉及的專利實施自用許可費為人民幣_________元整，簽約時一次性付清，以許可方確認銀行進帳為付款標志。自該日起，被許可方即永遠擁有_________專利實施自用權。
3、專利資料：國家知識產權局：《實用新型專利證書》，用以證明專利的合法性；國家知識產權局：《專利收費收據》（最近期），用以證明專利的有效性；知識產權出版社：《實用新型專利說明書》，包括說明書、權利要求書、說明書附圖、摘要、摘要附圖；知識產權出版社：《實用新型專利公報》有關頁面；設計圖；_________專利接到的獲獎通知、榮譽稱號若干份。許可方將上述全部資料以掃描件或文檔的格式集中于光盤中，以當面交接或掛號郵寄的方式交給使用方。光盤中還有其他供參考的內容。
4、被許可方正式使用本專利之前，必須郵寄給許可方單個模特、雙個模特、單個真人、雙個真人使用本產品的不同體位的數碼照片或彩色照片（不小于四寸）不少于_________張（其中真人照片不少于_________張）。許可方可以將這些內容在自己的網頁上發布及用于其他用途。
5、許可方負擔以下稅收和費用：掃描有關文件、編輯有關文檔、制作數據光盤；專利許可費應繳納的個人所得稅；為保證簽約日起的不少于貳年的專利有效性而繳納的維持年費。
6、使用方負擔以下稅收和費用：辦理簽約手續；設計、試制、生產、宣傳自用的合同產品。使用方如果指定在_________以外的地點簽約，許可方到達簽約地點時，使用方先行按實報銷許可方的車船交通費（單程，指火車票、汽車票、船票，不含飛機票、公交車票、出租車票，無旅差及其他補貼）。
7、許可方保證是本專利的合法持有者及保證本專利簽約時的有效性，并且有權向使用方許可。如有第三方指控使用方實施的專利侵權，則由許可方負責與第三方交涉，并承擔由此引起的一切法律和經濟上的責任。合同簽約后，如果本專利被撤銷或被宣告無效或失效，則本合同終止，許可方不向使用方返還許可費，使用方也不返還資料。
8、被許可方以任何方式（銷售、贈送、出租、轉讓等）將合同產品許可第三方使用，必須按每許可一個單位或個人，在壹個月內向許可方支付違約金_________元整，許可方承認第三方擁有本專利普通許可實施權。
9、為保證雙方能及時交換意見，約定以電子郵件作為商議合同條款交換意見的方式。收到對方合同草案或意見，必須在五個工作日以內，確定或修改，并電子郵件給對方。過期答復，則本合同條款可以提出重新商議。
10、本合同用中文書就，自雙方簽字蓋章且付清專利實施自用許可費之日起生效，一式二份，許可方、使用方各存一份。
轉讓方（蓋章）：_________　　　　　　　受讓方（蓋章）：_________
法人代表（簽字）：_________　　　　　　法人代表（簽字）：_________
中介方（蓋章）：_________
法人代表（簽字）：_________