發(fā)票號(hào)碼：_________　　　　　　　　　
保險(xiǎn)單號(hào)次：_________
_________保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱本公司）根據(jù)_________（以下簡(jiǎn)稱為被保險(xiǎn)人）的要求由被保險(xiǎn)人向本公司繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)，按照本保險(xiǎn)單承保險(xiǎn)別和背后所載條款與下列條款承保下述貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單。
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│　標(biāo)　記　│　　包裝及數(shù)量　　│　　保險(xiǎn)貨物項(xiàng)目　│　　保險(xiǎn)金額　　│
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總保險(xiǎn)金額：_________
保費(fèi)：_________
費(fèi)率：_________
裝載工具：_________
開航日期：自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日
承保險(xiǎn)別：_________
所保貨物，如遇風(fēng)險(xiǎn)，本公司憑本保險(xiǎn)單及其有關(guān)證件給付賠款。所保貨物，如發(fā)生保險(xiǎn)單項(xiàng)下負(fù)責(zé)賠償?shù)膿p失或事故，應(yīng)立即通知本公司下述代理人查勘：_________　　　　　　　　　
賠款償付地點(diǎn)：_________
出單公司（蓋章）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日